完善體制機制，提高精細化水平，滿足多元醫療需求——全民醫保 廣覆蓋邁向高質量

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目前，我國覆蓋全民的基本醫保制度已全面建立，正沿著高質量、精細化的軌道闊步前行。

面對人們越來越多樣化的需求，我國著力縮小地區差異、打擊欺詐騙保，完善保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，不斷提升群眾獲得感、幸福感。

隨著經濟社會的發展，人們收入水平不斷提升，對醫療的需求越來越多樣化。我國基本醫保體系如何應對發展不平衡不充分的現狀，迎接老齡化、疾病譜變化的挑戰，更好地保障人們日益增長的需求？

縮小地區差異，提高制度公平性普惠性

王大媽是黑龍江省鶴崗市的居民，前幾年查出了乳腺癌。后來，她跟隨女兒在北京居住。“北京實施醫保異地直接結算后，報銷方便多了，不用我們回到鶴崗報銷費用。”王大媽的女兒小麗說。

在北京居住后，王大媽對兩地醫保待遇有了對比。王大媽的化療用藥和靶向藥，對全家來說是筆不小的支出。“異地報銷很方便，希望將來老家的醫保待遇也能追上北京，實現同病同價、待遇統一。”小麗充滿期待。

近年來，我國基本醫保制度不斷完善，報銷水平不斷提高，2019年我國居民醫保人均財政補助標準新增30元，達到每人每年不低于520元，大病保險由50%提高至60%。越來越多的救命救急好藥、老百姓常用藥降價進入醫保，異地報銷便利，一站式結算等，滿足人們的醫療需求，不斷提升人們的改革獲得感。

然而，我國建立醫療保障體系時間不長，人口數量多，地區差異大，醫療保障領域存在著發展不平衡不充分的問題。比如由于各地的經濟社會發展水平、財政能力、人口老齡化程度不一，各地患者報銷待遇水平參差不齊。

浙江大學民生保障與公共治理研究中心主任何文炯說，逐步縮小人群、地區之間的待遇差別，需要相應增加籌資，適度增加財政投入和居民繳費額度；加大醫療救助力度，逐步減少乃至消除因病致貧、因病返貧的現象；建立基本醫保統一待遇清單制度，劃定法定的保障范疇，給人們清晰的預期。

近年來，我國各地大力整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度，提高制度公平性普惠性。例如，山東省通過居民醫保城鄉統籌，提高統籌層次，基金平均支付比例超過70%，農村居民用藥范圍擴大到2844種，居民大病保險補償比例提高12個百分點左右。醫保整合消除了城鄉制度分割和待遇差別，住院醫療費用報銷比例提高了近5%，各地大幅增加了門診慢性病病種，門診慢性病實際報銷比例由56%提高到58%。

目前，全國各地城鄉居民基本醫療保險制度已經實現全面整合，大部分省份統籌層次提高到市級，大大增強了互助共濟能力。

中國人民大學教授、中國社會保障學會會長鄭功成說，我國醫保制度的根本目的是解除全體人民的疾病醫療后顧之憂，避免重特大疾病的災難性后果。中國特色醫療保障制度應當堅持以人民為中心的發展思想，在充分尊重醫保制度客觀規律和我國基本國情的條件下，將提高醫保制度保障能力、促進醫保制度公平普惠擺在優先位置。

打擊欺詐騙保，建立基金監管長效機制

夜幕下，雨紛紛。晚上10點，國家打擊欺詐騙保飛行檢查組冒雨敲開了西南某省一家醫院康復科住院病房大門。查看在冊住院患者名單，13張床已登記入住14名患者，但是病房里空無一人。

陳麗芬（化名）正是其中一名住院患者，她因腰椎間盤突出入院。檢查組第二天去復查，問陳麗芬：“為何晚上沒看到你？”“我家就在附近，我回家洗澡去了。”當天，14名患者中11名患者已出院，但包括陳麗芬在內的3名住院患者還在科室治療，三人都解釋自己回家洗澡了。

2018年國家醫保局成立后，很快組織了地方醫保部門和業務骨干、第三方信息等專業技術力量到全國各地飛行檢查。從群眾舉報、后臺大數據等渠道篩選典型案例，突擊進駐醫院查病歷、財務情況等，揪出欺詐騙保行為。例如，國家醫保局飛行檢查組赴四川成都大型醫院進行檢查，通過大數據分析，針對性地核查問題，發現一些醫院依舊存在分解住院、重復收費等違規使用醫保基金的問題。

2019年，國家醫保局共組織57個飛行檢查組，對92家大型三甲公立醫院進行了重點查處，初步查實違規資金21.67億元。此外，國家醫保局還組織開展了打擊欺詐騙保專項治理，全國共檢查定點醫藥機構81.50萬家，占定點醫藥機構總數的99.45%，共查處定點醫藥機構26.4萬家。專項治理期間，共追回資金115.56億元。一些地方借鑒國家辦法，在地方進行飛行檢查，成效顯著。

基金監管正在建立長效機制。目前，《醫療保障基金使用監督管理條例（草案）》已公開征求意見，飛行檢查將全覆蓋、常態化推進，全國統一的醫保信息平臺正在抓緊建設，讓大數據參與監管。各地陸續出臺舉報獎勵實施細則，健全完善基金監管體系隊伍。

打擊騙保要長抓不懈，保持高壓態勢，還要從根源上遏制過度醫療。北京大學健康發展研究中心主任李玲認為，必須從根本上改變醫療機構的逐利機制，回歸醫療衛生行業的本質屬性。

多層次醫療保障，滿足多種多樣需求

“現在我看病的負擔大大減輕了！”家住廣東省廣州市越秀區的陳阿姨今年56歲，是一名工廠退休職工。她患有多年的系統性紅斑狼瘡，每隔一段時間要去醫院抽血檢查。“過去，每月看病要花600多元，其中自費400多元，只能‘勒緊褲腰帶過日子’。”說起過去看病的難處，陳阿姨連連擺手。

系統性紅斑狼瘡屬于門診指定慢性病病種，2019年7月，每月報銷限額從200元提高到400元，血常規、B超等也可以報銷。“現在，我每月只需花200多元了，心里感覺很溫暖！”陳阿姨笑著告訴記者。

近年來，我國高血壓、糖尿病等慢性病患者快速增多，癌癥、腫瘤患者增加，一些慢病、腫瘤高價創新藥需求越來越多。為適應需求，醫保將一些抗癌藥納入醫保乙類目錄，對城鄉居民高血壓、糖尿病用藥實行門診保障政策。

在欣喜于越來越高的保障水平之余，人們也關心我國醫保的錢夠不夠花？

“人口結構變化對基本醫療保險基金有直接影響，隨著人口老齡化和高齡化，基金收支平衡的壓力會逐步加大。”何文炯說，應堅守保基本，優化資源配置，主要用于解決重大疾病和醫藥費用較高的疾病，重點幫助中低收入群體，努力從根本上解決因病致貧、因病返貧問題。按照基金長期平衡的原則，建立基本醫療保險精算制度。同時，應適度增加基本醫療保障籌資，滿足社會成員基本醫療保障需要，同時鼓勵有條件的社會成員積極參與補充性醫療保障。

醫保的錢要夠花，還要花得值。中國社會科學院經濟研究所副所長朱恒鵬認為，醫保購買的藥品、耗材、醫療服務必須體現醫保的價值，實現戰略性發展。例如，將一些發病率較高的疾病納入醫保保障范圍，給予藥品等支持，一些特殊疾病的治療也可以納入保障范圍，如兒童耳蝸手術等。“醫保既要體現公平，發揮醫保收入再分配功能，同時也要引導醫療行為合理化。”

覆蓋全民、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，正是我國醫保體系的中國特色。南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來認為，我國基本醫保要滿足基本需求，保障適度。中高收入以上人群的多種多樣需求可以通過商業保險來滿足。目前，社會上出現一些工會互助性質的非社保、非商保等帶公益性質的保障產品，也值得鼓勵。

一些地區也在不斷探索建立多層次的醫療保障體系。江蘇省蘇州市形成了基本醫保、大病保險、醫療救助、社會慈善“四位一體”的多層次醫療保障體系，并開展長期護理保險試點工作。以大病報銷為例，2019年，蘇州市大病保險惠及約13萬人，補償金額約7.6億元，參加居民大病保險的患者，對個人合規費用合計超過2萬元的部分，再進一步報銷60%及以上。

我國基本醫保已覆蓋全民，基本醫保制度全面建立，目前正沿著高質量、精細化的軌道闊步前行。“一個高質量的中國特色醫療保障制度的全面建成，是中國特色民生保障制度體系走向不斷完善的重要標志，不僅造福全體人民，也彰顯中國特色社會主義制度優越性。”鄭功成說。