最近，福建某家壽險公司遇到了一樁“煩心”事：一樁普通的理賠案，陷入了“拉鋸”狀態(tài)，讓他們“進(jìn)退維谷”：賠，屬于免責(zé)條款，不符合保險合同的約定；不賠，對方又試圖以各種方式影響賠付。類似的情形，往往被冠以“理賠難”。理賠難究竟“難”在何處？

保險專家指出，投保人與保險人之間其實就是因保險合同而建立起來的一種法律關(guān)系，理賠則是保險人對可能導(dǎo)致保險責(zé)任的人身保險合同約定事故進(jìn)行核定并做出相應(yīng)處理的行為，是保險人兌現(xiàn)保險合同承諾的過程。社會上所理解的“理賠難”，往往是有原因的。

一、投保人未如實告知。投保人在投保過程中故意或者過失未履行告知義務(wù)，未告知事項足以影響保險公司決定是否同意承保或者提高保險費率的，此種情況下發(fā)生事故保險公司一般不會賠付。

二、投保人對保險責(zé)任不清晰。保險合同約定了保障范圍和金額，如果壽險理賠金額是依照投保時選擇的保額進(jìn)行給付，保額越高、保障范圍越廣，繳納的保費也越多。再比如醫(yī)療險區(qū)分了按照醫(yī)療費用補(bǔ)償和按照住院天數(shù)補(bǔ)償兩類，有的客戶抱怨住院花費幾萬，理賠才兩三千，其實他投保的是按住院天數(shù)補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療險，和醫(yī)療花費無關(guān)。

三、投保人不了解“責(zé)任免除”條款。保險合同中都會有免除保險人責(zé)任的條款，比如先天性疾病免責(zé)，即使投保后診斷為先天性疾病也是在免責(zé)范圍，因為保險公司在設(shè)計險種費率時，已經(jīng)將先天性疾病排除在外了。如“觀察期”免責(zé)。健康保險不論長期保險、短期保險，一般都有免責(zé)期(或觀察期、等待期)條款，免責(zé)期內(nèi)發(fā)生事故不支付保險金。