引言：

隨著社會風險意識的提高，企業(yè)通過為員工購買團體人身意外傷害等保險的方式可以有效轉移企業(yè)的經營風險，提高企業(yè)競爭力和增強企業(yè)員工的凝聚力。但企業(yè)若在投保時未對保險合同包括保單特別約定的內容加以關注，容易引起不必要的糾紛。

一、案例背景

某企業(yè)于2020年11月為員工投保團體人身意外傷害保險，保單特別約定：“參保人員均為造修船及拆船工人；意外傷害僅承擔在工作期間及上下班途中的意外責任”。

2020年12月該企業(yè)員工白某在投保單位場所之外的地點切割鐵制管道時，因操作不當，導致管道連接的兩個甲醇緩沖罐發(fā)生爆炸，白某經搶救無效死亡。

該事故經當?shù)貞惫芾砭纸槿胝{查并出具結論：白某在投保單位之外工作時發(fā)生意外事故導致死亡。

事故發(fā)生后，保險公司以事故不屬于保險責任且投保人未盡如實告知義務予以拒賠，死者家屬因此投訴至寧德市消保中心。

二、案例分析

本案焦點在于出險事故是否屬于保險事故以及是否存在投保時未如實告知情形。

保險公司認為：本次事故出險地點為非投保單位工作場所且該被保險人發(fā)生事故時正在操作的切割作業(yè)并非投保單位分派的任務，因此不屬于保險合同約定的“僅承擔工作期間和上下班途中的意外責任”范圍，故不能賠付；其次企業(yè)投保時填報被保險人職業(yè)為“5類、船舶修造工人”,但實際被保險人白某發(fā)生事故時為切割甲醇緩沖罐人員，屬于保險公司拒保職業(yè)類別。企業(yè)在投保時未履行如實告知義務，影響了保險公司決定是否同意承保，故應予以拒賠。

死者家屬認為，企業(yè)投保的是團體人身意外傷害保險，白某所從事的切割甲醇緩沖罐是企業(yè)安排的工種，而保險公司在承保時并沒有對職業(yè)告知做明確釋義和排他說明，因此不存在不如實告知情形。出險時白某正在切割甲醇緩沖罐，雖然是在工作單位之外，但也是一種工作，因此屬于保險合同責任范圍。

寧德市消保中心分析案件情況后認為：本案中保險合同未對保單特別約定的“工作期間”進一步做釋義，容易引起糾紛。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十條規(guī)定“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當做出有利于被保險人和受益人的解釋”。因此對于本案涉及的是否屬于“工作期間發(fā)生的意外事故”應當做出有利于被保險人和受益人的解釋。

其次對于投保時企業(yè)告知的被保險人職業(yè)為船舶修造工人，因修造工人的工作內容中也包含了切割作業(yè)，且保險公司并未要求對職業(yè)告知作明確說明，因此不能認為企業(yè)在投保時未盡如實告知義務。

基于上述分析，寧德市消保中心從維護雙方合法權益的角度，按照依法依規(guī)原則，向糾紛雙方耐心闡述觀點，通過說理、勸服等方式居中調解并提出具體和解方案，最終促使雙方協(xié)商一致，達成和解。

三、案例啟示

1.正確投保，關注特約。買保險是一件需要很“認真”的事，投保前除了聽取保險銷售人員對保險產品的介紹外，還需要投保人認真閱讀保險條款、免責條款、特別約定等重要的保險合同信息。保險特別約定是經投保人與保險公司共同約定，附加在一張保單上的特殊協(xié)議或條款。它是指保險合同雙方當事人在保險單的基本條款外所做的其他約定，其內容是保險人與投保人對于保險合同內容的特殊約定，其效力優(yōu)于基本條款。因此消費者在投保時對于“特別約定”應充分重視，對于表述不清的內容應該在投保前咨詢清楚并經雙方協(xié)商后進行細化明確。

2.誠信守法，情理交融。在法律無明確規(guī)定、合同就相關事項約定不明時，訂約各方應當以平等友好的態(tài)度，從“情”與“理”的角度考量，協(xié)商解決。特別是在保險合同糾紛中，保險公司應當從維護客戶合法權益角度出發(fā)，在遵從保險最大誠信原則前提下，幫扶弱勢群眾，給予人性關懷，做到法理情融合，為群眾排憂解難。

3.信任消保，高效維權。銀行業(yè)保險業(yè)消費者權益保護中心作為行業(yè)性第三方糾紛調處組織，依據(jù)《中華人民共和國人民調解法》等有關法律規(guī)定，按照平等自愿、依法合規(guī)、公平合理、專業(yè)高效的原則，組織開展調解工作，并通過說服、疏導等方法，促使雙方當事人在平等協(xié)商基礎上自愿達成調解。消費者在購買保險產品或服務過程中遇到困難，可撥打消保中心服務熱線968133尋求幫助。

結語：第一時間快速妥善解決矛盾糾紛，離不開金融機構、消費者及第三方非訴調解組織的共同努力。一方面，金融機構應不斷提升金融服務的主動性，積極回應消費者的合理期待,另一方面，消費者應給予金融工作充分理解，合理表達訴求，依法理性維權。消保中心作為具有公益性質的第三方非訴調解組織，則應當秉承“一切為人民服務”的宗旨，熱情用心服務，履職盡責調處，讓第三方平臺的優(yōu)勢作用更加顯現(xiàn)。（寧德市銀行業(yè)保險業(yè)消費者權益保護服務中心供稿）