美國醫改惡斗有何啟示

美國政府關門已有一段時間，民主、共和兩黨仍在圍繞奧巴馬醫改激烈斗爭，全世界為之瞠目。

在全球發達國家中，美國的醫療體系算是一個罕見的“怪胎”：一方面，美國不提供全民醫保福利，另一方面，美國又不對年度醫療開支設上限，這也導致美國人均醫療支出是經合組織成員國平均水平的兩倍，醫療浪費十分嚴重。面對這個公平不足、效率低下的醫療體系，美國民主、共和兩黨對改革并無分歧，分歧在于路線圖如何設定。

奧巴馬希望將醫療體系變得更加公平，其目標是用“大政府之手”幫助逾3000萬未享受醫療覆蓋的美國人享受醫保，將醫保覆蓋率從約85％提高至約95％。醫改的操作路徑是“三條腿”，一是讓聯邦政府和地方政府共同出資的醫療補助計劃“擴容”，蔭澤更多中低收入民眾；二是讓雇員人數超過50人的雇主強制為全職員工購買醫保；三是在“強制醫保”的條款下，讓無醫保者在健保交易所在線購買政府提供補貼的醫保產品，半年后仍不購買者將承擔罰款。

不過任何改革皆有成本。目前，醫改的“三條腿”都承受著不小的壓力：由于醫療補助計劃“擴容”勢必增大地方政府的配套資金壓力，美國高法去年的判決也未要求各州必須履行該義務，因此美國約有一半的州對此說不；此外，餐飲、酒店等行業的企業主也不愿承擔員工高昂的醫療保險開支，業界反對聲一片，今年7月，白宮被迫將強制企業主購買醫保的條款延后一年至2015年1月執行；現在，連個人強制購買醫保的條款也遭遇共和黨阻擊，后者希望將其延期一年執行。

與民主黨政府提出的醫改思路相左，共和黨更強調“市場之手”來提升醫療體系效率。去年共和黨副總統候選人保羅·瑞安詳細闡述了其醫改構想，盡管民主黨將其妖魔化為“看病券”制度，但其核心思想是要為美國引入很多發達國家采用的醫療支出上限機制，從而控制財政赤字過度膨脹。

根據瑞安的設想，目前公立醫療保健計劃的“福利固定制”應逐漸過渡到“補貼固定制”。具體而言就是聯邦政府不再提供固定比例的報銷額，而是給民眾提供購買醫療服務的約8000美元額度補貼，讓民眾從市場上自行選擇醫保產品，促使保險公司和醫院提供物美價廉的服務。

是“大政府”，還是“大市場”？自從奧巴馬醫改法案2010年獲國會批準以來，共和黨想要廢除或削弱醫改法案的努力從未止息，相關立法活動已有約40次。而隨著10月1日奧巴馬醫改支柱——“健保交易所”開張之日的到達，兩黨的博弈也是更加激烈。如奧巴馬所言，醫改越是臨近實施關口，共和黨的阻攔攻勢就越發瘋狂。此次共和黨甚至不惜以政府關門為要挾要給醫改“踩剎車”，表明兩黨的理念之爭遠未彌合。

歷史證明，社會的福利糖果一旦派發，將很難回頭，因而發放糖果前充分辯論，或許未嘗不是一件好事。