撼選舉易，撼醫改難

人常說，新官上任三把火。美國總統特朗普上臺后曾“豪氣沖天”，“新政”一個接一個。不過，特朗普砍出的“三板斧”猶如砍向空氣，大有有力無處使的趨勢。這不，特朗普最近又在醫改問題上弄得灰頭土臉——由于未能爭取到多數票支持，美國國會眾議院共和黨領導層24日在眾議院全體投票前的最后時刻，撤回了旨在廢除并替代奧巴馬醫改方案的《美國醫保法》草案。

這意味著，廢除奧巴馬醫改方案將無限期停擺。這是繼對全球難民和部分國家公民的入境禁令被司法封殺之后，特朗普“新政”遭遇的又一重挫。特朗普大有撼選舉易、撼醫改難的無奈。

醫療改革是美國的老大難，多年來一直是美國政壇的老話題。廢除奧巴馬醫改方案是特朗普競選時高調打的一張牌。特朗普就職美國總統后簽發的首道行政命令，就是限制“奧巴馬醫改”實施。那么，特朗普為什么揪住“奧巴馬醫改”不放？

這就要從美國醫療保險體系說起。美國是世界上唯一的超級大國，按道理其醫保體系應該全球領先，但與大家想象的不一樣，在奧巴馬上任前，美國是發達國家中唯一沒有實現全民醫保的國家，有超過15%的人沒有醫保。而且，美國醫療花費居高不下，中產嫌“看病貴”、窮人看不起病成為美國社會問題。多年來，醫改已從單純技術問題發展成為政治問題，民主黨與共和黨兩黨之間，各種政客之間爭論不休的大致涉及三個方面：公平、效率、負擔。

民主黨號稱來自“草根”，代表中下層的聲音，因而更關注公平這一問題。建立全民醫保是民主黨主流自由派一直大力提倡的目標。奧巴馬上臺后更是大力推動，2010年終于功成，成為奧巴馬最為得意的頭號政績。奧巴馬醫改法案的核心是擴大醫保和補助覆蓋范圍，讓更多底層窮人參加醫保，降低醫療費用，提高醫療服務質量。

共和黨則注重效率問題，更愿意為相關利益集團代言。因此，當年國會表決奧巴馬醫改方案之時，只有兩名共和黨議員投了贊成票，其余都投了反對票。特朗普在競選中承諾為美國民眾提供低價醫療保險，提高醫療服務效率和質量，并為民眾提供更多選擇。入主白宮后不到10天，特朗普在白宮會見美國各大制藥公司負責人，敦促他們降低藥價，并承諾減少對制藥行業的監管，加快新藥審批流程，降低藥企成本。

負擔是另一個關鍵因素。雖然并未實現全民醫保，但美國政府在醫保上的投入巨大，讓各級政府叫苦不迭。2015年，美國用于醫療方面的總支出達3.2萬億美元，占國內生產總值的17.8%，人均花費9990美元，遠遠高于其他發達國家。2016財年美國聯邦政府用于醫療保險的開支超過1萬億美元，占聯邦總開支的28%，且比例持續上升。一些州政府花在醫療補助上的費用已占到州財政支出的20%。與此同時，許多保險公司借“奧巴馬醫改”推出價格更高的醫保方案，中上階層要為保費上漲付出代價。2016年保費平均同比上漲7.5%，2017年預計平均同比上漲25%。特朗普要重起爐灶的一個理由就是節省開支，有機構預計共和黨的方案可讓聯邦總開支節省約3370億美元。

美國醫保體系問題不少，其藥品被高價壟斷、醫保競爭不充分等痼疾很難一下子消除，“奧巴馬醫改”從兼顧公平角度有進步，但并不能一攬子解決問題。不過，由于已施行多年，推倒重來注定是利益的重新調整。國會預算局的一份報告顯示，部分推翻醫改可能導致1800萬人失去醫保。問題是，想讓既得好處者把吃到嘴里的肉吐出來，有很大政治風險。因此，共和黨內部有許多議員反對再折騰。特朗普不得不黯然扼腕空嘆息。

總之，從未在政府里干過的特朗普猶如“闖進瓷器店的公?！?，想當然地以為入主白宮就可以推倒重來，但結果發現所有的瓷器都是放在透明保險柜里，想打開摔碎不是想象的那么簡單。醫改如此，其他施政亦同理。