醫院改革關鍵在重塑利益鏈

【破除以藥養醫，核心就是要用制度的力量，重塑路徑，形成新的、健康的利益格局】

國務院辦公廳印發《意見》提出，到2017年，城市公立醫院綜合改革試點全面推開。“以藥補醫”的補償機制有望成為歷史，“試點城市公立醫院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30％左右；百元醫療收入（不含藥品收入）中消耗的衛生材料降到20元以下”，明確的數字、量化的目標，就如同射箭有了靶子，直指問題核心。

回頭看看，破除以藥補醫，已經提了很多年。在實踐過程中，卻非常審慎。先是千縣試點，又有百個地級以上城市試點，再到今天的目標，可謂穩扎穩打。步子如此穩健，說明這道關不是輕易能過。那么，到底難在哪呢？

難處也許很多，但關鍵恐怕還在利益上。經濟學上有種說法叫“路徑依賴”，一種長期運行的機制，會形成既得利益約束，這會導致機制的自我強化，如同物理學上的慣性一樣，讓人輕易走不出來。

以藥補醫，讓醫院和藥企實現了利益捆綁。醫院用藥可以拿到15%的加成，用得越多，當然得到的越多。這用腳指頭都能想明白。這是個強化逐利的機制，多開藥多得，少開藥少得，再倡導“公益性方向”也無濟于事。藥企的利益也在醫院多用藥、用貴藥。兩者一拍即合，患者的“看病貴”問題便成為久治不愈的頑疾，醫保池子里資金再充裕，也補不上這個窟窿。

以藥補醫，也從利益上綁架了醫生。只有“用夠”藥，加成才會多，醫院的“利潤”才能上去，醫生的收入、福利又系于此，即便一個醫德高尚的醫生，置于這樣的利益框架中，他能怎么選擇？小病大治、大處方、重復檢查，甚至老漢住院檢查子宮的奇葩事件，其實根源都在這套利益設置上。

破除以藥補醫，核心就是要用制度的力量，重塑路徑，形成新的、健康的利益格局。不讓靠藥吃藥，那醫院吃什么？新的籌資機制跟不上是不行的；醫生的勞累程度這么高，醫療服務的價格卻畸低，拿手術刀的比不上拎水果刀的，不調整也是不行的。新路，就是要整合資源，合理安排各方利益，形成新的激勵和約束。不靠多開藥而靠優質醫療服務來改善運營，恐怕是最理想的狀態。

醫改目標能否實現，醫院醫生能否光明正大地合理提高收入，關鍵就在形成新的路徑依賴，重塑利益鏈條上。